Medicina di precisione: la farmacogenomica

La medicina di precisione secondo Francis Collins, direttore e fondatore del National Institute of Health US Department, è quell’insieme di strategie di prevenzione di trattamento che tengono conto della variabilità individuale.

I farmaci previsti dal PDTA e le sperimentazioni cliniche in corso

Vi sono malattie che per quanto diffuse nella popolazione, riescono a celarsi dietro una sintomatologia vaga o facilmente sovrapponibile a quella di altre affezioni; ciò le rende difficili da riconoscere in tempi rapidi, con conseguenti ritardi – anche piuttosto importanti – nell’avvio delle terapie; e un carico non indifferente di stress e sofferenza sulla vita di coloro che ne sono affetti. La fibromialgia è una una di queste. Perciò è fondamentale che sia i medici che le Associazioni dei pazienti collaborino per offrire a chi ne soffre un percorso il più possibile strutturato; con informazioni precise sulla diagnosi e sull’accesso alle terapie a disposizione.

PDTA – Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

In tal senso un PDTA (Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale) costituisce una risorsa di inestimabile valore perché consente di promuovere percorsi di cura e assistenza; condivisibili tra i diversi centri che su tutto il territorio nazionale possono farsi carico dei pazienti. Ciò allo scopo di garantire diagnosi tempestive, frutto di valutazioni da parte di un team multidisciplinare; il quale in un momento successivo alla diagnosi può predisporre un percorso di cura omogeneo; strutturato con servizi integrati in grado di migliorare l’assistenza al paziente. Un tale approccio non solo riduce le difficoltà e le complicanze che i malati devono affrontare ma rende più sostenibile la loro presa in carico da parte dei Sistemi Sanitari Nazionali; riducendo i costi socio-economici della patologia – che nel caso della fibromialgia rimangono molto alti.

ENFA – European Network of Fibromyalgia Associations

Ecco così spiegato il peso specifico del lavoro svolto dal Comitato Scientifico dell’European Network of Fibromyalgia Associations (ENFA) – un network di Associazioni di cui fanno parte anche due realtà italiane, l’Associazione Fibromialgici “Libellula Libera” e Aisf Odv – Associazione Italiana Sindrome Fibromialgica (AISF ODV). Il PDTA specificamente dedicato alla fibromialgia; è un primo passo importante per l’inserimento nella malattia nei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza); e il riconoscimento della dignità delle tante persone (solo in Italia sono circa 2 milioni) che oggi vivono in una sorta di “limbo”; sospese tra la difficoltà di accedere a una diagnosi tempestiva e quella di avviare un adeguato percorso di presa in carico.

Il parere degli esperti

Oltre a metter bene in chiaro quali siano gli attori coinvolti nella gestione della malattia; – reumatologi ed algologi sono tanto importanti nella fase di diagnosi differenziale e nell’impostazione di un programma terapeutico; quanto il medico di medicina generale per il primo riconoscimento dei sintomi della fibromialgia – il PDTA sottolinea l’importanza di una corretta comunicazione tra essi; non solo nelle fasi corrispondenti alla formulazione della diagnosi ma anche in quelle di monitoraggio della terapia.

Come ben spiegava il prof. Piercarlo Sarzi Puttini, direttore dell’U.O.C. di Reumatologia presso l’ASST Fatebenefratelli Sacco di Milano; e tra gli autori del PDTA il tema dei trattamenti è piuttosto complesso dal momento che attualmente non esiste un farmaco capace di guarire dalla fibromialgia. L’approccio farmacologico prevede il ricorso a farmaci anticonvulsivanti; come il pregabalin (già approvato dalla FDA per la fibromialgia) o il gabapentin che agiscono contro il dolore, considerato il principale sintomo della malattia. Vi sono però delle linee di ricerca tuttora aperte da cui sono attese interessanti novità.

ANALGESICI

Gli oppioidi rimangono oggetto di controversia per gli effetti collaterali ad essi potenzialmente legati. Attualmente le evidenze scientifiche depongono per il tramadolo quale unico farmaco analgesico efficace nel ridurre il dolore da fibromialgia; tuttavia in uno studio randomizzato di Fase II, condotto in doppio cieco e controllato con placebo, si sta indagando l’effetto di una somministrazione a basso dosaggio di Naltrexone in donne affette da fibromialgia.

Lo studio FINAL

Lo studio FINAL è condotto presso l’Odense University Hospital in collaborazione con la University of Southern Denmark; e prevede di arruolare 100 donne di età compresa tra 18 e 64 anni affette dalla patologia, metà delle quali riceveranno il farmaco mentre l’altra metà un placebo, costituendo così il gruppo di controllo. Tramite la somministrazione di appositi questionari sarà registrata la percezione del dolore da parte delle pazienti prima e dopo aver ricevuto il Naltrexone. I risultati del trial saranno disponibili entro il 2023.

DESTROMETORFANO

Un’ulteriore ricerca si concentra sul possibile vantaggio derivato dalla somministrazione di destrometorfano (DXM) nelle donne di età compresa tra 23 e 65 anni. Si tratta di uno studio di Fase II, condotto presso l’Università dell’Alabama, con l’obiettivo di valutare la possibilità che questo farmaco usato contro la tosse possa ridurre il dolore provocato dalla fibromialgia agendo contro l’infiammazione a livello del sistema nervoso centrale. I risultati dello studio non sono ancora stati pubblicati e si tratta di un’opzione attualmente non disponibile nella pratica clinica.

MIORILASSANTI

Tra i famaci miorilassanti per il trattamento della fibromialgia oltre alla tizanidina spicca la ciclobenzaprina: infatti, nello studio clinico di Fase III RALLY randomizzato, condotto in doppio cieco e controllato con placebo, si intende valutare l’efficacia e la sicurezza di TNX-102. La molecola che i pazienti con fibromialgia devono assumere quotidianamente per via sublinguale prima di andare a letto è proposta da Tonix Pharmaceuticals. Anche in questo caso è previsto l’uso di questionari da proporre ai pazienti per calcolare la percezione del dolore; e confrontare i valori dopo 14 settimane dall’assunzione del farmaco.

ANTIDEPRESSIVI

I principali farmaci antidepressivi comprendono la duloxetina e il milnacipran – entrambi approvati dalla FDA statunitense contro la fibromiaglia. In certi casi si ricorre anche all’amitriptilina, ciononostante in un recente studio di Fase II condotto su circa 300 persone risulta in valutazione l’efficacia della somministrazione di due diverse dosi di un farmaco prodotto da Aptinyx noto come NYX-2925: si tratta di un antagonista dei recettori postsinaptici NMDA, collegati alla percezione del dolore. I risultati dello studio non saranno disponibili prima del 2022.

ANTIEMICRANICI

Fremanezumab è uno dei più noti farmaci appartenenti a questa categoria il cui utilizzo giunge anche ai pazienti affetti da fibromialgia. Attualmente il farmaco è approvato da AIFA per il trattamento dell’emicrania ma uno studio clinico di Fase II sponsorizzato da Teva Pharmaceutical sta valutando la capacità del farmaco in somministrazione sottocutanea di ridurre il dolore provocato dalla fibromialgia.

LU AG06466

Uno degli ultimi studi ad esser stato avviato è quello sul farmaco noto come Lu AG06466; sviluppato dalla casa farmaceutica Lundbeck e già testato (seppur senza successo) contro la sindrome di Tourette. Questa molecola, agisce inibendo l’azione della monoacilglicerolo lipasi (MAGL), un enzima coinvolto in numerosi processi fisiopatologici; fra cui la regolazione delle infiammazioni, l’insorgenza di stati d’ansia, la modulazione immunitaria e la coordinazione motoria. Questo studio clinico randomizzato di Fase I coinvolge 30 partecipanti di sesso femminile e di età compresa tra 18 e 70 anni; e potrebbe produrre dati utili e interessanti sui processi di neuroinfiammazione probabilmente collegati alla malattia.

La genesi della fibromialgia

È opportuno precisare che i meccanismi patogenetici sottostanti l’insorgenza della fibromialgia sono ancora in fase di studio. Ognuno dei trial citati si spera potrà contribuire a far luce sulle zone d’ombra che ancora non permettono di capire nel profondo la genesi della fibromialgia. Per questa ragione non è possibile limitare l’intervento alla sola sfera dei farmaci e occorre considerare un approccio di tipo non farmacologico con pratiche che possano aiutare il paziente a “controllare” gli stati d’animo capaci di acuire il dolore, cifra distintiva della malattia.